I - QU'EST CE QUE LA CMU?
La couverture maladie universelle est en place depuis le 01.01.2000. Elle permet de bénéficier d'une couverture complémentaire gratuite (telle une mutuelle) aux personnes disposant de peu de ressources financières.
II - QUELS SONT LES ACTES PRIS EN CHARGE ?
Toujours sur le principe de la mutuelle, la CMU prend en charge tout ou partie des soins non remboursés par la partie "régime obligatoire", cette prise en charge étant malgré tout plafonnée.
La couverture maladie universelle complémentaire prend en charge :
-le ticket modérateur des consultations médicales et soins de ville (pharmacie, biologie…) dont les tarifs ne peuvent pas donner lieu à des dépassements sauf en cas de non respect du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.
-le forfait journalier hospitalier et le ticket modérateur éventuel pour les soins hospitaliers.
-les dépassements de tarifs de remboursement du régime obligatoire pour les soins de prothèses dentaires, d’orthopédie dento-faciale, optique, audio-prothèse et autres produits médicaux.
A NOTER : Pour les soins dentaires et optiques, les professionnels de santé s'engagent à établir des devis spécifiques à cette couverture selon une grille pré-établie. Ce devis est soumis à approbation de l'organisme santé avant réalisation.
A NOTER : La CMU complémentaire ne prend pas en charge les dépenses non remboursables par la sécurité sociale.
La couverture maladie universelle complémentaire prend en charge :
-le ticket modérateur des consultations médicales et soins de ville (pharmacie, biologie…) dont les tarifs ne peuvent pas donner lieu à des dépassements sauf en cas de non respect du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant.
-le forfait journalier hospitalier et le ticket modérateur éventuel pour les soins hospitaliers.
-les dépassements de tarifs de remboursement du régime obligatoire pour les soins de prothèses dentaires, d’orthopédie dento-faciale, optique, audio-prothèse et autres produits médicaux.
A NOTER : Pour les soins dentaires et optiques, les professionnels de santé s'engagent à établir des devis spécifiques à cette couverture selon une grille pré-établie. Ce devis est soumis à approbation de l'organisme santé avant réalisation.
A NOTER : La CMU complémentaire ne prend pas en charge les dépenses non remboursables par la sécurité sociale.
III - PUIS-JE EN BENEFICIER, ET COMMENT?
En tant que travailleur indépendant, vous pouvez bénéficier de la CMU.
Si vous bénéficiez du RSA Socle (ancien RMI), la CMU complémentaire vous sera accordée d'office.
Si vous n’êtes pas titulaire du RMI, vous pouvez bénéficier de la CMU complémentaire sous réserve de remplir les conditions suivantes :
1: Si vous relevez de l’impôt sur le revenu dans la catégorie de BIC-BNC, votre dernier chiffre d’affaires annuel connu hors taxes ne doit pas excéder le montant correspondant aux limites fiscales du régime de la micro-entreprise (à compter du 1er janvier 2010 : 81 500 € achat et revente et 32 600 € prestations de services et BNC).
2: Par ailleurs, que vous releviez ou non de l’impôt sur le revenu dans la catégorie des BIC-BNC, pour pouvoir bénéficier de la CMU complémentaire, l’ensemble de vos ressources* doit être inférieur aux montants suivants :
Si vous bénéficiez du RSA Socle (ancien RMI), la CMU complémentaire vous sera accordée d'office.
Si vous n’êtes pas titulaire du RMI, vous pouvez bénéficier de la CMU complémentaire sous réserve de remplir les conditions suivantes :
1: Si vous relevez de l’impôt sur le revenu dans la catégorie de BIC-BNC, votre dernier chiffre d’affaires annuel connu hors taxes ne doit pas excéder le montant correspondant aux limites fiscales du régime de la micro-entreprise (à compter du 1er janvier 2010 : 81 500 € achat et revente et 32 600 € prestations de services et BNC).
2: Par ailleurs, que vous releviez ou non de l’impôt sur le revenu dans la catégorie des BIC-BNC, pour pouvoir bénéficier de la CMU complémentaire, l’ensemble de vos ressources* doit être inférieur aux montants suivants :
Vous devez adresser à votre caisse RSI un dossier de demande d’attribution de CMU complémentaire.
Ces formulaires sont à votre disposition :
-Dans votre caisse RSI
-Auprès de votre Organisme Conventionné
-Dans les centres communaux d’action sociale
-Auprès des services sociaux
-Auprès des associations agréées
-Dans les établissements de santé
Lors de la constitution de votre dossier, il vous appartient de choisir l’organisme gestionnaire de votre couverture complémentaire.
Vous pouvez donc choisir de faire assurer la part CMU complémentaire par votre Organisme Conventionné, ou par un organisme de mutuelle complémentaire (voir paragraphe IV)
Si vous remplissez les conditions d’attribution, une attestation de droits papier vous sera adressée et vous devez procéder à la mise à jour de votre carte Vitale (comptez un délai compris entre une semaine et 10 jours à compter de la réception de l'attestation avant de procéder à la mise à jour).
Vos droits à la CMU complémentaire seront ouverts pour un an et réexaminés chaque année.
A NOTER : un nouveau dossier devra être constitué lors de chaque renouvellement.
Si vous ne remplissez pas les conditions d’attribution, vous recevrez un courrier pour vous avertir de ce rejet. Ce courrier vous indiquera la voie de recours à votre disposition.
A NOTER : si vous étiez bénéficiaire de la CMU auprès de votre précédent régime de Sécurité Sociale et que le terme n'est pas échu au moment de votre inscription auprès du régime indépendant, celui-ci reprendra vos droits pour la durée restante.
Ces formulaires sont à votre disposition :
-Dans votre caisse RSI
-Auprès de votre Organisme Conventionné
-Dans les centres communaux d’action sociale
-Auprès des services sociaux
-Auprès des associations agréées
-Dans les établissements de santé
Lors de la constitution de votre dossier, il vous appartient de choisir l’organisme gestionnaire de votre couverture complémentaire.
Vous pouvez donc choisir de faire assurer la part CMU complémentaire par votre Organisme Conventionné, ou par un organisme de mutuelle complémentaire (voir paragraphe IV)
Si vous remplissez les conditions d’attribution, une attestation de droits papier vous sera adressée et vous devez procéder à la mise à jour de votre carte Vitale (comptez un délai compris entre une semaine et 10 jours à compter de la réception de l'attestation avant de procéder à la mise à jour).
Vos droits à la CMU complémentaire seront ouverts pour un an et réexaminés chaque année.
A NOTER : un nouveau dossier devra être constitué lors de chaque renouvellement.
Si vous ne remplissez pas les conditions d’attribution, vous recevrez un courrier pour vous avertir de ce rejet. Ce courrier vous indiquera la voie de recours à votre disposition.
A NOTER : si vous étiez bénéficiaire de la CMU auprès de votre précédent régime de Sécurité Sociale et que le terme n'est pas échu au moment de votre inscription auprès du régime indépendant, celui-ci reprendra vos droits pour la durée restante.
IV - QUEL ORGANISME POUR ASSURER MA COUVERTURE CMU ?
La loi vous offre le choix entre deux possibilités :
1) votre Organisme Conventionné (OC), qui vous verse habituellement les prestations d’assurance maladie obligatoire.
2) un organisme complémentaire figurant sur la liste CMU fixée par le préfet de région. Votre Organisme Conventionné peut figurer sur cette liste. Le choix d’un organisme complémentaire pour gérer votre couverture complémentaire CMU vous permet de bénéficier d’un avantage :
Si vous perdez ultérieurement votre droit à la CMU complémentaire, cet opérateur vous proposera une prolongation d’un an, avec les mêmes remboursements et pour un tarif privilégié fixé par arrêté. Le choix de l’OC soit en tant qu’organisme gestionnaire du régime obligatoire de base soit en tant que gestionnaire d’une complémentaire figurant sur la liste CMU, vous permet d’avoir un interlocuteur unique pour votre couverture maladie.
1) votre Organisme Conventionné (OC), qui vous verse habituellement les prestations d’assurance maladie obligatoire.
2) un organisme complémentaire figurant sur la liste CMU fixée par le préfet de région. Votre Organisme Conventionné peut figurer sur cette liste. Le choix d’un organisme complémentaire pour gérer votre couverture complémentaire CMU vous permet de bénéficier d’un avantage :
Si vous perdez ultérieurement votre droit à la CMU complémentaire, cet opérateur vous proposera une prolongation d’un an, avec les mêmes remboursements et pour un tarif privilégié fixé par arrêté. Le choix de l’OC soit en tant qu’organisme gestionnaire du régime obligatoire de base soit en tant que gestionnaire d’une complémentaire figurant sur la liste CMU, vous permet d’avoir un interlocuteur unique pour votre couverture maladie.
V - ET LA COMPLEMENTAIRE SANTE?
En cas de dépassement de plafond CMU, une fourchette supplémentaire (plafond CMU + 20%) permet d'obtenir l'Aide à la Complémentaire Santé.
Cette aide vous parvient sous la forme d'un chèque santé à remettre à l'organisme complémentaire, dont la valeur est variable :
*Moins de 16 ans : 100€
*De 16 à 49 ans : 200€
*De 50 à 59 ans : 350€
*60 ans et plus : 400€
L'étude du droit à cette aide est faite systématiquement en fonction de refus de CMU, il est donc inutile de constituer un second dossier.
Cette aide vous parvient sous la forme d'un chèque santé à remettre à l'organisme complémentaire, dont la valeur est variable :
*Moins de 16 ans : 100€
*De 16 à 49 ans : 200€
*De 50 à 59 ans : 350€
*60 ans et plus : 400€
L'étude du droit à cette aide est faite systématiquement en fonction de refus de CMU, il est donc inutile de constituer un second dossier.
VI - UNE AUTRE AIDE : LA TARIFICATION SPECIALE EDF
L’électricité étant considérée comme un produit de première nécessité, les personnes disposant de faibles ressources peuvent bénéficier d’une tarification spéciale pour leur consommation d’électricité. Depuis le 15 août 2008, le plafond d’accès à cet avantage a été aligné sur celui de la CMU complémentaire (cf : tableau plus haut). Ainsi, tout bénéficiaire de la CMU complémentaire est susceptible d’obtenir un tarif préférentiel sur la fourniture de l’électricité. Le tarif spécial de solidarité du gaz complète depuis le 15 août 2008 le dispositif existant pour l’électricité.
Votre caisse RSI transmettra alors vos coordonnées à vos distributeurs d'électricité et de gaz qui vous délivreront une attestation. La réduction accordée dépend du nombre de personnes constituant le foyer.
Pour tout autre renseignement sur cette tarification spéciale, un numéro vert est à votre disposition :
Votre caisse RSI transmettra alors vos coordonnées à vos distributeurs d'électricité et de gaz qui vous délivreront une attestation. La réduction accordée dépend du nombre de personnes constituant le foyer.
Pour tout autre renseignement sur cette tarification spéciale, un numéro vert est à votre disposition :
- numero vert edf cmu.jpg (13.96 Kio) Vu 3600 fois
VII - LE REFUS DES SOINS PAR UN PROFESSIONNEL DE SANTE
L’article 54 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires indique qu’un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne au motif qu’elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé.
Si vous vous estimez victime d’un refus de soins illégitime, vous pouvez saisir le directeur de votre caisse RSI ou le président du conseil de l’ordre professionnel concerné.
Cette saisine vaut dépôt de plainte (article L1110-3 du code de la santé publique). Vous pouvez également saisir la HALDE par internet (www.halde.fr) ou par téléphone au 08 1000 5000.
Si vous vous estimez victime d’un refus de soins illégitime, vous pouvez saisir le directeur de votre caisse RSI ou le président du conseil de l’ordre professionnel concerné.
Cette saisine vaut dépôt de plainte (article L1110-3 du code de la santé publique). Vous pouvez également saisir la HALDE par internet (www.halde.fr) ou par téléphone au 08 1000 5000.
, comme il est inférieur à 8000 euros et que nous sommes 3, je devrais avoir le droit à la CMU surement.
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